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跌倒不良事件鱼骨图怎么画
1、设备：涉及到医疗用品、仪器设备等医疗器械的种类、质量、使用方法等，以及可能存在的故障、损坏等问题。材料：指医疗用品、药品等材料的选择、质量、使用方法、保存方式等方面的问题，包括对过期、污染、异物等情况的处理。
2、鱼骨图五要素为：人为（如：产品知识不够、心态或情绪出现问题）。硬件（如：相关硬件机械出现问题、如电脑系统）。货品（如：存货不够、断色断码、货期延迟）。方法（如：促销安排、推销方法、陈列布置）。环境（如：市场大环境、天气原因）。
3、人员、 机器、 原料、 方法、 环境。跌倒人机料法[文]环指全面质量管理理[章]论中的人员、 机器、 原料、 方法、 环境影响产品质量的[来]主要因素的简称。
4、确保提供准确的背景信息。 问题识别：识别与不良事件相关的问题。例如，标本不合格可能涉及以下方面的问题：采集方法不当、标记不清楚、存储条件不当等。对问题进行具体描述，便于后续分析。 根本原因分析：进行根本原因分析，寻找导致标本不合格的根本原因。
住院患者坠床、跌倒的防范ppt课件
1、住院患者跌倒、坠床防范措施1护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性及医疗技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有。
2、跌倒、坠床不良[自]事件的持续改进阳西[Z]县人民医院黄小凤2[B]016案例1患者男[L]性，66岁，因“咽[O]痛、咳嗽、发热1周[G]”入院。上呼吸道感[文]染；肺部感染；冠心[章]病心房颤动心功能3[来]级。入院后，给予患[自]者防跌倒、防坠床宣[Z]教及措施，表示了解[B]。
3、L/O/G/O[L]预防跌倒、坠床护理[O]谢艳学习目的目的：[G]防范与减少患者跌倒[文]、坠床及其他意外事[章]件发生，保障患者诊[来]疗过程安全。熟悉跌[自]倒管理4部曲跌倒：[Z]跌倒是指突发、不自[B]主的、非故意的体位[L]改变，倒在地上或更[O]低的平面上。
4、c：指导肢体有障碍患者活动时的正确 姿势。其他措施。a：若患者烦躁不安或因其他病因致不合作时， 需要采取约束用品及上床栏，并通知医师及家人且做好护理记录。b：密切观察患者情况，适时给予协助。c：通知家人做好预防 跌倒措施。
跌倒不良事件原因分析及整改措施是什么?
坠床，跌倒：原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
加强质量前馈控制：[G]把管理的重点由终末[文]管理转变为“前馈控[章]制”和“程序管理”[来]，使每个过程有据可[自]依，有章可循，制定[Z]的质量标准应更加具[B]体和细化，操作性要[L]强，要让护士充分了[O]解怎样把事做正确，[G]把正确的事做好。
跌倒不良事件未使用[文]床档环境原因有两个[章]，一个是间患关系，[来]一个是疾病因素急慢[自]性疾病的病理性改变[Z]。间患关系：患者器[B]官因年龄增长而退化[L]，认知能力减退及反[O]应能力不佳。疾病因[G]素急慢性疾病的病理[文]性改变：影响感觉输[章]入、中枢神经系统功[来]能和骨骼肌肉力量的[自]协调。
首先，我们需要认真[Z]反思和检讨我们的工[B]作。这起事件的发生[L]，说明了我们在医疗[O]安全方面还存在一些[G]问题。我们需要加强[文]医疗设施的维护和保[章]养，加强医务人员的[来]教育和管理，确保每[自]位患者都能够得到安[Z]全、优质的医疗服务[B]。其次，我们需要对[L]患者进行更加细致的[O]护理和照顾。
持续巡视，密切观察处理措施的效果，直至患者病情稳定。 准确并及时地记录护理日志，认真进行交接班。 与患者沟通跌倒或坠床发生时的细节，分析原因，提供安全指导，增强其自我保护意识，预防类似事件再次发生。
